Общие сведения
Свищи (фистулы) – большая и весьма разнородная группа патологических состояний, встречающихся во многих сферах практической медицины. Они имеют врожденный или приобретенный характер, возникают в результате разрушения тканей различного генеза либо создаются искусственно. Нередко тяжело поддаются лечению, в ряде случаев представляют опасность для жизни из-за значительных потерь жидкости, питательных веществ. Наибольшее клиническое значение вследствие своей распространенности и возможных последствий имеют урогенитальные и желудочно-кишечные свищи.
Классификация
В настоящее время исследователи, а также специалисты в области хирургии используют следующую систематизацию свищей:
- По происхождению: врожденные, приобретенные (патологические и искусственные).
- По строению: эпителизированные, грануляционные, губовидные.
- По отношению к окружающей среде: внешние (соединяют полость с внешней средой), внутренние (соединяют две полости).
- По локализации: желудочные, кишечные, ректальные, трахеопищеводные, бронхиальные, уровагинальные, ректовагинальные, околоушные.
- По типу отделяемого: слизистые, гнойные, каловые, мочевые, ликворные и пр.
Клинические проявления
Симптоматика зависит от причины возникновения и места локализации свища. Общие проявления – субфебрильная температура, слабость, снижение аппетита, головная боль, нарушение сна, болевой синдром, выделения из фистулы.
Свищ прямой кишки. Основной причиной является парапроктит. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к анусу, выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищ. Первые два вида наиболее распространены и хорошо поддаются лечению. Экстрасфинктерный свищ прямой кишки – самый сложный вид, затрагивающий большую часть сфинктера. Лечение длительное в несколько этапов.
- покраснение кожи вокруг заднего прохода;
- дискомфорт и боль в области ануса;
- задержка стула;
- патологические выделения из прямой кишки (гной, слизь);
- повышение температуры;
- деформация заднего прохода;
- нарушение функции сфинктера.
Кроме того, больной может жаловаться на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головную боль, нарушение сна. После удаления свища состояние нормализуется в течение 7-10 дней. Период восстановления зависит от формы патологии, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии.
Симптомы свища
Общим признаком заболевания является наличие патологического сообщения между двумя или более полостями либо полостью организма и окружающей средой. При наружных свищах в ходе осмотра выявляется отверстие (ход). Края отверстия воспалены, мацерированы из-за раздражения кожи. Количество и характер отделяемого различаются в зависимости от вида свища, особенностей патологического процесса.
Внутренние фистулы проявляются наличием нетипичного отделяемого из какого-либо естественного отверстия. Значительные потери жидкости и питательных веществ при некоторых типах свищей становятся причиной истощения, грубых нарушений всех видов обмена, которые могут привести к гибели пациента.
Свищи пищеварительной системы
Могут образовываться на всем протяжении ЖКТ, от пищевода до прямой кишки, быть наружными либо внутренними. Желудочные фистулы обычно имеют искусственное происхождение (гастростома), пищеводные провоцируются патологическим процессом, кишечные бывают искусственными (колостома, илеостома, цекостома) и патологическими. Первое место среди причин образования пищеводных свищей занимают опухоли, кишечных – несостоятельность анастомозов.
Формирование наружных свищей сопровождается появлением инфильтрата. При внутренних фистулах клиническая картина напоминает прободение полого органа. При трахеопищеводных соустьях из верхних дыхательных путей откашливаются кусочки пищи. Внутренний желудочно-кишечный свищ проявляется каловой рвотой, каловым запахом изо рта. При наружном сформированном свище на коже обнаруживается ход с пищеводным, желудочным или кишечным отделяемым, при несформированном – гнойная рана, на дне которой видна петля кишки, стенка желудка.
Типичны поносы, рвота, аутоинтоксикация. Скорость истощения и развития обменных нарушений зависит от диаметра свища – чем он шире, тем быстрее усугубляется симптоматика. Возможны обезвоживание, истощение, безбелковые отеки, анемия. Интоксикация, расстройства обмена приводят к изменениям со стороны печени и почек. В тяжелом случае развиваются почечная и печеночная недостаточность.
Свищи желчного пузыря
Желчные свищи обычно становятся осложнением желчнокаменной болезни, бывают наружными или внутренними, могут соединять желчевыводящие пути с желудком, кишкой, плевральной полостью, бронхом. Наружные свищи сопровождаются образованием отверстия с желчным либо гнойным отделяемым, внутренние – симптомами холангита, поносами, потерей веса, интоксикацией.
Ректальные свищи
Включают различные формы парапроктита и ректовагинальные фистулы. Парапроктит возникает при гнойном воспалении стенки кишки и параректальной клетчатки, проявляется болями, ощущением инородного тела, общими симптомами интоксикации. Из заднего прохода выделяется гной либо на коже перианальной зоны обнаруживается отверстие с гнойным отделяемым. При ректовагинальных свищах из влагалища выделяются газы, кал. Нередки боли в промежности, воспалительные заболевания половых органов, мочевыводящих путей.
Урогенитальные свищи
Образуются между половыми органами и уретрой, мочеточниками или мочевым пузырем. Развиваются после тяжелых и осложненных родов, операций, лучевой терапии. Наиболее распространенные – уретро-влагалищные и пузырно-влагалищные фистулы. Реже встречаются пузырно-маточные, мочеточниково-влагалищные и другие варианты.
Сопровождаются подтеканием мочи из половых органов, появлением крови в моче во время менструаций. Обычно безболезненны. Не представляют угрозы для жизни, но существенно снижают ее качество, становятся причиной социальной дезадаптации. Имеют большое клиническое значение из-за высокой распространенности (0,6-2%).
Бронхиальные свищи
Образуются между половыми органами и уретрой, мочеточниками или мочевым пузырем. Развиваются после тяжелых и осложненных родов, операций, лучевой терапии. Наиболее распространенные – уретро-влагалищные и пузырно-влагалищные фистулы. Реже встречаются пузырно-маточные, мочеточниково-влагалищные и другие варианты.
Сопровождаются подтеканием мочи из половых органов, появлением крови в моче во время менструаций. Обычно безболезненны. Не представляют угрозы для жизни, но существенно снижают ее качество, становятся причиной социальной дезадаптации. Имеют большое клиническое значение из-за высокой распространенности (0,6-2%).
Лигатурные свищи
Лигатурный свищ — частое осложнение (до 5%) хирургических вмешательств, особенно – при операциях на органах брюшной полости, малого таза. Развивается из-за отторжения нерассасывающихся нитей, которые находятся в глубине тканей. В период формирования отмечаются боли, интоксикация, после образования свищевого хода состояние нормализуется. Фистулы склонны к хроническому рецидивирующему течению до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.
Причины возникновения, формы и лечение свища
Канал, соединяющий орган с поверхностью тела либо же две полости между собой, называется свищом (фистулой). Основной причиной возникновения является патологический процесс в организме. Также свищ может развиться как осложнение после оперативного вмешательства. Лечение свища только хирургическое. Исключение – гранулированные фистулы, которые могут зарастать самостоятельно.
- ректальный;
- ректовагинальный;
- дуоденальный;
- бронхиальный;
- желудочный.
Формы свища – полный и неполный. Учитывая происхождение, свищи подразделяют на врожденные, приобретенные и созданные искусственным путем (хирургическая операция).
- болезнь Крона, туберкулез;
- актиномикоз;
- хроническая лор-патология;
- новообразования;
- стоматологические заболевания;
- парапроктит;
- оперативное вмешательства (свищ после операции).
Причины свища на десне
Основная причина возникновения фистулы — хронический гнойный процесс в мягких или костных тканях полости рта. Инфекция (чаще всего бактериальная) может попасть в периодонт (комплекс коллагеновых волокон и соединительных тканей, расположенных в щелевидном пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы) вследствие:
- запущенного кариеса,
- пульпита,
- перфорации корня зуба,
- хронического периодонтита,
- неверно проведенного или неоконченного стоматологического лечения (некачественной установки пломбы),
- задержки роста зуба мудрости,
- воспаления кисты.
Наиболее частой стоматологической процедурой, после которой развивается свищ, является пломбировка каналов. Разумеется, в том случае, если она проведена некачественно. Пломбировка каналов обычно проводится при лечении пульпита, периодонтита, а также в качестве подготовительной процедуры к протезированию зубов. Самыми распространенной стоматологической ошибкой является пломбировка не до верхушки корня. Однако если даже канал запломбирован на всю длину, при недобросовестной и неплотной укладке пломбировочного материала могут образоваться поры. В обоих случаях в образовавшихся пустотах может развиться инфекция, которая выйдет за пределы зуба и вызовет воспалительный процесс.
Также в ходе прочищения каналов перед их пломбировкой инструментами может быть поврежден корень зуба (такое повреждение называется перфорацией).
Диагностика, удаление свища
Таблица №1
| С учетом локализации свища диагноз устанавливают врачи различных специальностей – хирурги, гинекологи, урологи и пр | |
|---|---|
| Сбор анамнеза | В анамнезе часто выявляются операции или хронические заболевания. Формированию наружных фистул предшествует появление болей, инфильтрата, который вскрывается с выделением гноя, а затем содержимого того или иного органа. Образование внутренних свищей сопровождается болями, интоксикацией, другими симптомами, зависящими от расположения фистулы. |
| Внешний осмотр | При наличии отверстия на коже по характеру отделяемого определяют вовлеченный орган, по количеству отделяемого – размеры фистулы. Оценивают общее состояние пациента, выявляют признаки истощения, нарушения функций различных органов. |
| Пробы с красителями | Иногда для уточнения локализации свища, определения количества ходов, обнаружения затеков используют метиленовый синий и другие растворы, которые дают перорально либо вводят в естественное отверстие. |
| Лабораторные анализы | При изучении отделяемого могут выявляться билирубин, амилаза, мочевина и другие соединения, что в сомнительных случаях дает возможность подтвердить повреждение определенного органа. |
| Фистулография | Является наиболее распространенным визуализационным методом диагностики наружных свищей. Контраст вводят в отверстие, по данным снимков определяют пораженный орган, точную локализацию фистулы, направление хода, наличие затеков. |
| Рентгенография с контрастированием | При внутренних поражениях проводят ирригографию, рентгенографию желудка или пищевода с барием. Контраст выходит через стенку органа на кожу, в соседние органы или полости, что позволяет уточнить особенности свища. |
| Эндоскопические исследования | Для выявления фистул, определения их расположения и диаметра отверстий выполняют гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию, цистоскопию и пр. |
Некоторые внутренние свищи представляют существенные диагностические затруднения, обнаруживаются только при проведении оперативных вмешательств. Дифференциальную диагностику проводят между различными видами фистул, с воспалительными заболеваниями, другими патологическими процессами.
Диагностика
Таблица №2
| С учетом локализации свища диагноз устанавливают врачи различных специальностей – хирурги, гинекологи, урологи и пр | |
|---|---|
| Сбор анамнеза | В анамнезе часто выявляются операции или хронические заболевания. Формированию наружных фистул предшествует появление болей, инфильтрата, который вскрывается с выделением гноя, а затем содержимого того или иного органа. Образование внутренних свищей сопровождается болями, интоксикацией, другими симптомами, зависящими от расположения фистулы. |
| Внешний осмотр | При наличии отверстия на коже по характеру отделяемого определяют вовлеченный орган, по количеству отделяемого – размеры фистулы. Оценивают общее состояние пациента, выявляют признаки истощения, нарушения функций различных органов. |
| Пробы с красителями | Иногда для уточнения локализации свища, определения количества ходов, обнаружения затеков используют метиленовый синий и другие растворы, которые дают перорально либо вводят в естественное отверстие. |
| Лабораторные анализы | При изучении отделяемого могут выявляться билирубин, амилаза, мочевина и другие соединения, что в сомнительных случаях дает возможность подтвердить повреждение определенного органа. |
| Фистулография | Является наиболее распространенным визуализационным методом диагностики наружных свищей. Контраст вводят в отверстие, по данным снимков определяют пораженный орган, точную локализацию фистулы, направление хода, наличие затеков. |
| Рентгенография с контрастированием | При внутренних поражениях проводят ирригографию, рентгенографию желудка или пищевода с барием. Контраст выходит через стенку органа на кожу, в соседние органы или полости, что позволяет уточнить особенности свища. |
| Эндоскопические исследования | Для выявления фистул, определения их расположения и диаметра отверстий выполняют гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию, цистоскопию и пр. |
Некоторые внутренние свищи представляют существенные диагностические затруднения, обнаруживаются только при проведении оперативных вмешательств. Дифференциальную диагностику проводят между различными видами фистул, с воспалительными заболеваниями, другими патологическими процессами.
Лечение свища
Основным методом лечения является оперативное вмешательство. Медикаментозная терапия выступает в качестве вспомогательного лечения для облегчения симптоматики и быстрейшего выздоровления после хирургического удаления свища.
- лазерное прижигание;
- иссечение с пластикой;
- иссечение с ушиванием раны;
- лигатурный метод;
- «пломбирование» свищевого хода.
Противопоказания к операции: инфекционные заболевания, тяжелое общее состояние пациента, нарушение свертываемости крови, декомпенсация хронических патологий.
После проведения операции пациент находится в стационаре в течение недели. Больному назначается обильное питье, щадящая диета, лекарственная терапия (антибиотики, обезболивающие, слабительные средства). Также рекомендованы сидячие ванночки с раствором антисептика.
Прогноз заболевания при ранней диагностике и правильном лечение благоприятный.
Консервативная терапия
Таблица №3
| Обязательным условием закрытия свища является устранение причины его появления | |
|---|---|
| Уход за свищом | Необходимо регулярно осуществлять туалет кожи вокруг отверстия, смазывать кожные покровы защитными пастами. При искусственных свищах требуется обучение больного использованию моче- и калоприемников. |
| Ограничение выделения содержимого | При некоторых локализациях фистул, например, их ректовагинальном расположении, закрытия свищевого хода в отдельных случаях удается добиться путем разгрузки кишечника на фоне клизм, специальной диеты. |
| Другие местные воздействия | Могут быть эффективны промывания химическими растворами, применение ферментативных препаратов, проведение локальной аутогемотерапии. Регенерацию тканей стимулируют путем инъекций коллагенового геля с фибробластами. |
| Коррекция общих нарушений | При значительных потерях белка, воды и электролитов показано составление индивидуальной диеты, инфузионная терапия с введением альбумина, солевых растворов, других соединений. |
| Противовоспалительная терапия | При вторичном инфицировании назначаются антибактериальные препараты, иммунокорректоры, дезинтоксикационные средства. |
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства проводятся при эпителизированных, сформированных гранулирующих, губчатых свищах. С учетом особенностей расположения фистулы и состояния окружающих тканей выполняются следующие операции:
- Иссечение свищевого хода. Производится после окрашивания метиленовым синим или другим раствором, позволяющего точно установить особенности хода, выявить затеки. Ход удаляют вместе с окружающими измененными тканями, рану ушивают, дренируют.
- Иссечение с замещением дефекта. Иногда после удаления измененного участка возникает недостаток тканей либо при сшивании тканей наблюдается их излишнее натяжение. В подобных случаях свищ закрывают путем транспозиции кожно-мышечного или мышечного лоскута, жировой ткани на сосудистой ножке.
- Резекция органа. При некоторых свищах полых органов, например, при кишечных оптимальным вариантом является частичное иссечение органа. Операция может осуществляться в один или два этапа. Во втором случае предварительно накладывают обходной анастомоз для разгрузки путем прекращения пассажа содержимого.
Удаление измененных тканей нередко дополняют действиями, направленными на предотвращение повторного образования свища. Для этого между разобщенными полостями помещают участки фасции, сетчатые имплантаты. В послеоперационном периоде проводят стандартные лечебные мероприятия – перевязки, антибиотикотерапию, обезболивающую терапию.
Осложнения
Наиболее распространенными осложнениями любых свищей являются гнойные и негнойные воспалительные процессы, в том числе – образование абсцессов и затеков с поражением соседних анатомических структур, хронические воспаления различных органов (циститы, вагиниты, проктиты). В тяжелых случаях возможен сепсис.
Свищи значительно ухудшают качество жизни, часто становятся причиной потери трудоспособности, негативно влияют на социализацию. При наружных фистулах нередко развиваются дерматиты, формируется косметический дефект. При полных свищах внутренних органов наблюдается кахексия, полиорганная недостаточность.
Прогноз
Прогноз определяется локализацией, видом и временем существования свища, распространенностью изменений окружающих тканей, характером основной патологии, степенью нарушения гомеостаза организма больного, наличием сопутствующих заболеваний. Фистулы, даже гранулирующие, редко поддаются консервативному лечению. После иссечения достаточно часто наблюдается выздоровление. При некоторых видах свищей, сопровождающихся тяжелыми обменными нарушениями, особенно – при высоких желудочно-кишечных, возможен летальный исход.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают своевременное лечение заболеваний, которые могут приводить к образованию свищей. Необходимо предупреждать возникновение инфекций в зоне раневых каналов, соблюдать технику наложения анастомозов, обеспечивать разгрузку оперируемых органов на этапе подготовки к вмешательству и послеоперационного восстановления.
Частые вопросы о свищах и прыщах
Вопрос: Как визуально отличить свищ от прыща?
Ответ: Свищ часто имеет не просто «головку», а отверстие-ход, из которого может сочиться гной, сукровица или даже каловые массы (в зависимости от локализации). Прыщ обычно представляет собой локальное воспаление с белой или черной головкой без глубокого канала.
Вопрос: Может ли свищ пройти сам, как прыщ?
Ответ: Нет, свищ практически никогда не проходит самостоятельно, так как является каналом, соединяющим очаг инфекции (например, абсцесс) с поверхностью тела или другим органом. Требует лечения причины.
Вопрос: Всегда ли свищ болезненный?
Ответ: Не всегда. При хорошем оттоке содержимого боль может быть минимальной или отсутствовать. Прыщ же чаще болезненный при пальпации и в фазе активного воспаления.
Вопрос: Опасен ли свищ по сравнению с прыщом?
Ответ: Да, свищ значительно опаснее, так как указывает на серьезный хронический воспалительный процесс внутри организма (остеомиелит, болезнь Крона, осложнение после операции) и может привести к сепсису, интоксикации.
Вопрос: Можно ли выдавить свищ, как прыщ?
Ответ: Категорически нельзя. Механическое воздействие может загнать инфекцию глубже, повредить окружающие ткани и усугубить состояние. Лечение свища — задача врача.
Вопрос: Свищ и фурункул — это одно и то же?
Ответ: Нет. Фурункул — это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула. Свищ же — это патологический ход (канал). Запущенный фурункул может осложниться образованием свища.
Вопрос: Правда ли, что свищ всегда связан с нагноением?
Ответ: В подавляющем большинстве случаев — да, это гнойный свищ. Но бывают и другие виды, например, свищи при болезни Крона могут иметь слизисто-гнойное отделяемое.
Вопрос: Может ли прыщ превратиться в свищ?
Ответ: Обычный поверхностный прыщ — нет. Но глубокий подкожный воспалительный элемент (например, узловатокистозное акне) при неправильном лечении или присоединении тяжелой инфекции теоретически может дать начало свищевому ходу, хотя это редкое осложнение.
Вопрос: Какой врач лечит свищи?
Ответ: Это зависит от локализации: свищ на десне — стоматолог, ректальный — проктолог, на коже после операции — хирург, урогенитальный — уролог или гинеколог. Сначала стоит обратиться к терапевту или хирургу.
Вопрос: Остается ли шрам после лечения свища?
Ответ: Да, после хирургического иссечения свищевого хода почти всегда остается рубец, так как требуется удаление всех патологических тканей. После заживления прыща шрам может остаться, но обычно он менее выражен.
Памятка: ключевые различия свища и прыща
- Свищ — это патологический канал, прыщ — воспаление сальной железы или фолликула.
- Свищ не проходит сам и требует обязательного лечения у врача.
- Прыщ — чаще поверхностное образование, свищ всегда имеет глубинный ход.
- Причина свища — внутренняя инфекция или заболевание, прыща — закупорка пор, бактерии.
- Из свища может выделяться гной, слизь, желчь, кал, моча. Из прыща — только гной.
- Свищ часто безболезненный при дренировании, прыщ обычно болезненный.
- Свищ опасен серьезными осложнениями (сепсис, истощение), прыщ — в основном косметическим дефектом.
- Давить свищ категорически запрещено, с прыщами (хотя и нежелательно) это делают часто.
- Лечение свища — хирургическое + терапия основной болезни, прыща — местная терапия, косметология.
- После удаления свища почти всегда остается рубец.
- Свищ может рецидивировать, если не устранена первопричина.
- Для диагностики свища часто нужны УЗИ, фистулография, для прыща — обычно достаточно осмотра.
- Свищ может формироваться месяцами, прыщ развивается за дни.
